Custos judiciais geram altas em planos de saúde

plano_de_saudeNos últimos tempos os planos de saúde vêm sofrendo com o aumento de sinistros, de custos e, sobretudo, em razão de um alto volume de condenações judiciais. Segundo o advogado Mauro Scheer Luís, do escritório Scheer & Advogados Associados, os principais motivos causadores desses processos são: aumentos tidos como abusivos, cancelamentos de contratos, não cobertura de procedimentos, não atendimento nos prazos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre outros.

“Sabemos que as operadoras de saúde ainda precisam melhorar muito a prestação do serviço, mas também é necessário discutir o fato de que a pressão ocasionada pelos custos judiciais está fazendo com que os novos planos de saúde tenham preços cada vez mais altos”, diz o advogado. Segundo Scheer, isso ocorre porque as operadoras precisam repor de alguma forma as perdas que estão sendo ocasionadas por decisões judiciais.

O especialista cita como exemplo o serviço de “home care”. Este serviço não consta do rol obrigatório da ANS, porém as operadoras vêm perdendo na Justiça praticamente todos os pedidos nesse sentido. O mesmo está ocorrendo com procedimentos e métodos novos, ainda não aprovados pela ANS.

Outro exemplo frequente é a questão de urgência/emergência, para a qual não é fixada carência quando o consumidor adquire um plano de saúde. “Ocorre que muitos juízes vêm entendendo que qualquer problema de saúde pode ser caracterizado como emergência e urgência. É o caso de um paciente que tem um câncer e precisa de tratamento imediato. A doença, em tese, entra como doença pré-existente. Mas, pelo fato do tratamento ter que ser imediato, muitos juízes consideram esses casos como urgência/emergência, embora exista no contrato uma carência legal a ser cumprida”, explica o especialista em direito empresarial.

Justamente por se tratar da saúde da população o tema é muito delicado e complexo. Porém, em alguns casos, um paciente que paga apenas uma mensalidade de R$ 100,00 pode vir a necessitar de um tratamento de urgência/emergência que acarreta num desembolso de R$ 1 milhão por parte da operadora de saúde, dependendo do tratamento realizado. Um caso como este é, sem dúvida, um gerador do encarecimento dos novos planos de saúde.

“Por todas essas razões é fundamental que as operadoras ofereçam contratos cada vez mais claros e minuciosos e, ainda, devem estudar com frequência as principais causas de desembolso por ordem judicial, justamente para fazer frente a esses custos por meio da prevenção”, conclui o advogado, que ainda esclarece que tem conseguido reduzir muito os custos judiciais a partir de prevenção.

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